桂枝加芍药汤：调和营卫、理脾和中、缓急止痛

桂枝加芍药汤（方组，临证参考用量）：桂枝9g芍药18g炙甘草6g生姜9g大枣7枚。上5味，以水1400ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，每日3次。

功效

调和营卫，理脾和中，缓急止痛。

（主治）主证：发热，恶寒，自汗，腹满时痛，喜按，下利。副证：苔白薄，舌质淡红，脉弦细或弦而无力。　　

临证加减

1。本方加附子或白术、附子，治梅毒风湿病。（历节痛风）、脚气等病。

2．本方合人参汤加罂粟壳治肠炎腹泻日久，致体虚贫血者。

3。本方加黄连、马齿苋、黄芩治热痢。

4．本方加人参、怀山药、白术治虚痢。

5。本方加肉苁蓉、当归、生首乌治疗病后阴亏便结。

6．本方加元胡、枳壳治胃脘痛。

7。本方加海浮石、硝石、大黄、赤石脂治疗发热出疹。

8。本方合大建中汤（去饴糖）加生首乌治疗脾胃虚寒之习惯性便秘．

9．张仲景用芍药止痛的配伍规律探讨：温经止痛常配附子、桂枝、吴茱萸、细辛等，用于各种寒性痛症。清热止痢、清热利湿，常配黄芩、知母等，用于热痢腹痛、热性痹痛。温中补虚、缓急止痛，常配饴糖、桂枝、甘草等，用于虚寒腹痛及胃脘痛等症。调肝养血配当归、川芎、阿胶等，用于妇人下血、妊娠腹中痛．行气通便、疏肝理气、缓急止痛常配大黄或柴胡、枳实等，用于腹痛拒按、大便秘结等里实证或肝气郁滞之胁肋痛．芍药止痛剂量均重用至六两，如小建中汤、桂枝加芍药汤等。

原文

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）桂枝加芍药汤方桂枝三两．去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两。切上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云，桂枝汤，今加芍药。桂枝加大黄汤方桂枝三两。去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两．炙大枣十二枚。擘上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

提要

辨太阳病误下致邪陷太阴的证治

释义

本条辨太阳病误下后，导致邪陷太阴的两种转归及证治。邪在太阳之表，当以汗解之。若医者失察，反用下法，是属误治，易致病邪内陷，陷入太阴则脾伤气滞络瘀，随病邪轻重，或体质不同，而呈现两种证候，

其一，腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之。以方测证，此条之病机是邪陷太阴，脉络不和，筋脉拘急，而非脾阳虚损，故未见吐利、食不下及腹满痛等证。由于脾家气滞，络脉瘀阻，故曰属太阴也。惟其脾阳无明显虚损，则有阳通之机。当其通时，疼痛自减，当其不通时，则腹痛时作，因之曰：腹满时痛。法当通阳和络，缓急止痛，方宜桂枝加芍药汤。

其二，若气滞络瘀较重，而见“大实痛”者，即腹部持续而严重的胀满疼痛，则不仅是气血不和，且有阳明之实，证见腹部胀满疼痛拒按，大便不通。此为太阴阳明同病，故此时当通阳和络，缓急止痛，兼以泻实除满，方用桂枝加大黄汤。此证的腹满痛是属脾气不和，气滞络瘀兼挟积滞的虚中挟实证，故与阳明实证的单纯燥热邪气盛实不同。此证大实痛，并无燥热津伤之象，彼证腹满硬痛，燥热津伤显著，以此为辨。

选注

成无己：表邪未罢，医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛，与桂枝以解表，加芍药以和里；大实大满，自可除下之，故加大黄，以除大实。（《注解伤寒论·辨太阴病脉证并治》）

汪苓友：此条系太阳病传人太阴之证。太阳何以骤传入太阴，成注云：“表邪未罢，医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛。”此阳邪陷入阴分也，故仍用桂枝汤，以解太阳未尽之表邪，加芍药以和太阴里虚之腹痛；……如腹满痛甚，又为大实之证，其用桂枝汤，不可加芍药（指不可用桂枝加芍药汤，笔者注）以治之，何也?以其入胃家本实，虽因太阳病误下，热邪传入太阴之经，然太阴之邪，已归阳明而入于腑，此非里虚痛，乃里实痛也。

成注云：“大实大满，自可除下之，故加大黄”者，以太阳之邪犹未尽故也。（《伤寒论辨证广注·辨太阴病脉证并治法》）

程郊倩：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非脏寒病也。仍从桂枝例升阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升举阳邪，但加大黄以破结滞之物。（《伤寒论后条辨·辨太阴病脉证并治篇》）

张隐庵：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，乃太阳之邪入于地土而脾络不通，故宜桂枝加芍药汤主之，此即小建中汤治腹中急痛之义也。大实痛者，乃腐秽有余而不能去，故以桂枝加大黄汤主之。（《伤寒论集注·辨太阴少阴厥阴病脉证篇》）

冉雪峰：桂枝、四逆是太阴病正面、太阴常法。……桂枝加芍药、桂枝加大黄是太阴反面、太阴变法。总之，不离太阴为近是，各家见有桂枝，即扯向太阳，经论旨意毫未领略。……就条文推阐，可看出几项意义。

（一）标明出太阳病，可见太阳转入太阴，本太阳病四字，已成追溯过去的名词，各注多谓太阳未罢，未罢何以为太阴，据何项条例，凭何项意义，断为未罢，混扯太阳，实说不下去。

（二）医反下之，是太阳，不是太阴，下为太阳转属太阴病变的关键，太阴无下法，而此加芍药、加大黄又生出下法来，下后用下，与太阳陷胸栏下后用下同，混扯阳明，义更难通。

（三）因尔腹满时痛，腹满时痛四字，是太阴正确的象征，即为太阳转太阴，切实的凭据。其知道者，在知事理之因，因尔两字写得十分透明，兹再补出，不宁上条新显，较提纲又是一翻景地。

（四）桂枝为群芳之魁，泛应曲当，可以和外，可以和内，究之温煦暖营，是为温法，加芍药，加大黄，是为寓温法于下法之中，适合太阴下而不下、不下而下意旨。总以上观，此是太阴的温法，不是其他温法；太阴的下法，不是其他的下法。桂枝而纳入大黄，定法中有活法；大黄而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，变不乖常，始终仍是用温，始终仍是禁下。（《冉注伤寒论·辨太阴病脉并治》）

评述

关于本条的病机，注家有两种分歧：一为本证是否太阴兼太阳表证；一为“大实痛”是阴实或阳实的问题。桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解，又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。故用桂枝汤以解外，加芍药缓急治腹痛。但是纵观本方证的病证及方药配伍，方中桂枝仅用三两，而芍药用了六两。芍药为血分药，其用量倍于桂枝，它的敛阴功效则制约了桂枝的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用，可见本方在此条并不为解表而设。又本证的要点是“腹满时痛”，而不同于阳明病的腹满不减、减不足言。本证虽因太阳病误下，邪陷太阴，但它是邪在太阴之脉络，故不是太阴病本证，而是太阴病变证。由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素，虽同属太阳病误下，同属病在太阴，但太阴功能损伤亦有不同，此为太阴阳虚不显，而太阴脉络不和之证，因此，持太阳病未解之说，难以成立。关于阴实与阳实之争，首先应以原文为依据：“大实痛”是继“腹满时痛”而言。“大”者，言其病势重；“实”者，邪实拒按，兼阳明之便秘，腹满疼痛。由于太阴与阳明为表里，太阴脾家受邪，邪气转入阳明，使阳明腑气不畅，因而腹满而痛。故此证实为太阴阳明脏腑同病，但病机重在太阴，阳明实而不甚。

治法

通阳益脾，调和气血，缓急止痛；大实痛者，佐以通滞泻实。

方药

1、桂枝加芍药汤方

2、桂枝加大黄汤方

方义

1、桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。对于本方的治法，历代注家见解也不一致。如陆渊雷氏《伤寒论今释》认为本证是太阳病未解，由于误下邪陷而形成太阴兼表证。故用桂枝汤以解外，倍用芍药和中缓急止痛。笔者认为本方是以桂枝汤和脾通阳，倍用芍药以益阴和血，缓急止痛。临床上，但证见腹满时痛，脉弦细，舌质变化不大，舌苔薄白者，多属脾家气血不和，脉络不畅，使用本方治疗每能奏效。因此，本方并非表里双解之剂。本证的特点是“腹满时痛”，病“属太阴”，乃脾家气血不和，脉络不畅证，故理中、四逆诸方均非所宜。

2、桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。本方以桂枝汤加芍药调和气血，通络缓急止痛，加大黄以泄实邪，故用于太阴病气血失调，腹部胀满疼痛，大便不通者为宜。

方论选

柯韵伯：妄下后，外不解，而腹满时痛，是太阳太阴并病。若大实痛，是太阳阳明并病。此皆因妄下而转属，非太阴阳明之本证也。脾胃同处中宫，位同而职异。太阴主出，太阴病则秽腐之出不利，故腹时痛。阳明主纳，阳明病则腐秽燥结而不行，故大实而痛。仍主桂枝汤者，是桂枝证未罢，不是治病求本，亦不是升举阳邪。仲景治法，只举目前，不拘前证。如二阳并病，太阳证罢，但潮热汗出，大便难而谵语者，即用大承气矣。此因表证未罢，而阳邪已陷入太阴，故倍芍药以滋脾阴而除满痛，此用阴和阳法也。若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃燥，而除其大实痛，此双解表里法也。凡妄下必伤胃气，胃阳虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸则两阳相搏，故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明则腹大实而痛，阳道实也。满而时痛，下利之兆；大实而痛，是燥屎之征。桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。（《伤寒来苏集·伤寒论附翼·太阳方总论》）

王晋三：桂枝加芍药汤，此用阴以和阳法也。其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也。将芍药一味，倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药；且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪；复有姜枣为之调和，则太阳之邪不留滞于太阴矣。又曰：大黄入于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也，大黄非治太阴之药，脾实腹痛是肠中燥屎不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜桂入太阴，升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾，反有理阴之功，即调胃承气汤之义，燥屎去而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。（《绛雪园古方选注·和剂》）

点评

芍药具有阴柔收敛、缓急止痛和破血等多种功效。本条太阴病腹满痛用芍药，并非取其敛阴补血，而是取其和脾通络、缓急止痛之功。芍药与大黄配伍，是取其凉泻；然而有桂枝、甘草、生姜、大枣配伍，又不同于单纯凉泻，故与苦寒泻下的三承气汤完全不同，本条属太阴阳明同病，而重在太阴，故与纯为阳明热结者异。