特异性方证之真武汤的解析应用

原文

《伤寒论》第316条：

少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

《伤寒论》第82条：

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

真武湯方　

茯苓三兩 芍藥三兩

生薑三兩（切） 白術二兩

附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

【加减法】

○ 若咳者，加五味半升，細辛、乾薑各一兩；

○ 若小便利者，去茯苓；

○ 若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；

○ 若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤。

讲解

在历版教材中，第82条都被作为太阳病的变证，其实，真武汤证是典型的少阴病，应该放在少阴病篇。

少阴病二三日不已，至四五日，邪气深入，肾阳虚衰，寒气凝滞，水气不化，泛滥全身；

由于肾阳虚衰，虚阳外越，故见发热；由于肾阳虚衰，气化不利，则致小便不利（常伴见水肿）。

水气不化而泛滥，浸渍于胃肠，则见腹痛、自下利；浸渍于肢体，则见四肢沉重疼痛；浸渍于筋脉，则见身瞤动，振振欲擗地；

水气上泛凌心，则可见心下悸；上泛清窍，则见头眩。

以上是对主证的讲解。

肾阳虚衰，肾失封藏，不能固摄津液，则小便利；水饮犯肺，则咳；水饮犯胃，则呕；水气浸渍大肠，则下利（甚）。

以上是对或然证的讲解。

中医的水肿有在肺、在脾、在肾、在三焦、在膀胱的不同，在肾的水肿又分为阴虚和阳虚。

猪苓汤证就是肾阴虚的水肿，真武汤证则是肾阳虚的水肿。

以下三点要注意：

第一、西医的水肿也分成很多种，如心性水肿、肾性水肿、肝性水肿等，但无论是什么水肿，凡是在水肿的同时有阳虚的表现者，应该就是真武汤的适应证。

从《伤寒论》所描述的真武汤证的表现来看，与西医的慢性充血性心力衰竭的表现最为相近。

中医认为，水气的泛滥是因为肾阳虚衰，不能主水。

西医认为，充血性心力衰竭时，血液循环障碍，一方面是全身各组织器官得不到充足的血氧供应，表现为功能减退的虚弱状态。

另外一方面是血液淤积，血管内的压力升高，水分向血管外渗透，导致各种水肿。

如左心功能衰竭，肺循环障碍导致肺淤血肺水肿；

右心功能衰竭，体循环障碍导致全身的各种水肿，如下垂性皮下水肿就是右心衰竭的典型体征，心包积液则见于严重而持久的右心衰竭；

全心功能衰竭则使各种水肿加重，如腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，胸腔积液多出现于全心衰竭的患者。

心衰导致肾衰，会出现肾性水肿，而使水肿加重；心衰会导致心源性肝硬化，肝功能损害，血浆蛋白降低而使水肿加重；心衰会使胃肠道淤血致消化功能减退，营养不良，也会加重水肿等等。

充血性心力衰竭，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。

显然，西医所说的充血性心力衰竭，是疾病的严重阶段，是疾病晚期，属于虚衰性疾病。

第二、真武汤证是少阴病。

《伤寒论》中少阴病的提纲是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以，我给少阴病的定义是：少阴病是伤寒过程中表现为全身性虚衰的阶段。

真武汤证的基本临床表现有水肿、小便不利、心下悸、或咳，这是充血性心力衰竭肺水肿的基本表现。

原文中没有明确提到水肿，但根据原文中“小便不利，此为有水气”分析是应该有水肿，真武汤用于治疗水肿也是肯定的。

腹痛、自下利、或呕，是充血性心力衰竭时肠胃道长期淤血的表现，肝淤血也可以出现这些表现。

或小便利，是肾脏淤血引起肾功能减退的早期，可有代偿性的多尿，或夜尿增多。

四肢沉重疼痛、头眩、身瞤动、振振欲僻地等，是充血性心力衰竭时，组织器官血氧供应不足而呈现的虚弱状态，当然也与组织间隙的水肿有关。

如果四肢疲乏无力，下肢不足以支撑体重时，就可以出现身体颤抖摇晃欲倒地的表现。

头眩，是脑血氧供应不足的表现，也可能有脑水肿的存在。

无论主证，还是或然证，其病机都是肾阳虚衰，水气泛滥，治宜温阳化气行水，方用真武汤。

第三、真武汤所用药物的作用

真武汤中，炮附子温肾壮阳，使水有所主；白术健脾燥湿制水；茯苓淡渗利水宁心；生姜宣散水气；芍药利小便，敛阴和营，防温燥太过。

值得注意的是，真武汤中的芍药，不仅仅是为了防止温燥太过，更重要的是有利小便的作用。

《神农本草经》记载：“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”

《名医别录》补充云：“味酸平，微寒，有小毒，主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”

方中附子和茯苓、白术配伍，有较强的利水作用，对心性水肿和肾性水肿都有良好效果。

白术有明显而持久的利水作用，可增加水钠的排出；茯苓煎剂的利尿作用不明显，但和白术有协同作用。

真武汤有肯定的强心作用。

其强心作用除了与附子有密切的关系以外，实验发现，赤芍有增强心脏收缩力的有效成分，赤芍与附子的配伍，可能是强心的配伍方法。

另外，有研究认为，附子可增加肾小球的有效循环血量；茯苓等利水药可抑制肾小管的重吸收。

张仲景用姜附的规律是，生附子配干姜回阳救逆，用于亡阳虚脱之证；炮附子配生姜温阳散水，用于阳虚水泛之证。

第四、真武汤的加减方法。

1、若咳者，乃水寒犯肺，当加五味子以收敛肺气，细辛、干姜以化寒饮；

2、若下利者，乃阴盛阳衰，故去苦泄之芍药，加温里之干姜。

3、另外，其余两个加减法，有其不当之处。

一为若小便利者，去茯苓；一为若呕者，去附子，加生姜。

前者小便利，若其他水气泛滥的证候仍在，则不必去茯苓，因为小便不利和小便利甚或小便频多、失禁，都是气化失司，肾不主水的表现。

肾不主水，津液该出者不能出，则表现为小便不利，而肾不主水，津液该藏者不能藏，则表现为小便利或失禁。

对此都应以恢复肾的气化功能为主，而茯苓与附子的配伍，正是温肾壮阳化气的配伍，故茯苓不应去。

后者之呕，乃肾不主水，水气泛滥，水渍于胃的表现，加生姜温胃化饮，降逆止呕即可，不应去附子，若去附子则是去掉了真武汤的主药，实属舍本求末。

特异性方证

第一、《伤寒论》提供的特异性方证

1.《伤寒论》第316条

少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）

特异性方证构成要素：少阴病、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利。

【讲解】

如《伤寒论》第281条提纲所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，即真武汤证是少阴病，是虚衰性的疾病，是虚寒证。

小便不利，是水气内停的指征；有了虚寒证、水气内停的前提，才能确定腹痛、自下利、四肢沉重疼痛等是水气泛滥的表现。

2.《伤寒论》第82条

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）

特异性方证构成要素：發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地。

【讲解】

发热与心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲僻地并见，就是真武汤证。

第二、拓展而来的特异性方证

1.肾阳虚衰的水肿，真武汤主之。

特异性方证构成要素：水肿、肾阳虚衰的特征。

【讲解】

肾阳虚衰的水肿本身的特征为：水肿按之凹陷，不易恢复，皮肤苍白无弹性；

肾阳虚衰的表现有：畏寒肢冷、大便稀溏、舌淡苔白、脉沉细无力等。

2.身体疼痛伴阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：身体疼痛、阳虚水泛的特征。

【讲解】

身体疼痛的形成原因有很多，属于真武汤证的身体疼痛是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛即肾阳虚衰加水气泛滥：肾阳虚衰的特征如上述；水气的特征即水肿、小便不利等。

3.腹痛伴阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：腹痛、阳虚水泛的特征。

【讲解】

腹痛的形成原因有很多，属于真武汤证的腹痛是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

4.腹泻伴阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：腹泻、阳虚水泛的特征。

【讲解】

腹泻的形成原因有很多，属于真武汤证的腹泻是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

5.眩晕有阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：眩晕、阳虚水泛的特征。

【讲解】

眩晕的形成原因有很多，属于真武汤证的眩晕是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

6.运动失调而有阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：运动失调、阳虚水泛的特征。

【讲解】

运动失调如肌肉跳动、抽搐、震颤、痉挛等，是对原文第82条“头眩，身瞤动，振振欲擗地”的引申，可能因为阳虚水泛导致。

阳虚水泛的解释同上。

7.心悸有阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：心悸、阳虚水泛的特征。

【讲解】

心悸的形成原因有很多，属于真武汤证的心悸是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

8.心衰表现为阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：心衰、阳虚水泛的特征。

【讲解】

对西医诊断的心衰，中医的辨证有不同类型，属于真武汤证的心衰，一定是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

9.高血压表现为阳虚水泛者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：高血压、阳虚水泛的特征。

【讲解】

对西医诊断的高血压，中医的辨证有不同类型，属于真武汤证的高血压是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。

阳虚水泛的解释同上。

10.胃切除术后倾倒征群，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉虚无力，周身疲乏，贫血，经常晕倒者，真武汤主之。

特异性方证构成要素：倾倒征群、寒性虚弱的特征。

【讲解】

倾倒征群的表现有两组：

一是副交感神经紧张，致分泌运动亢进的表现，恶心呕吐，胆汁反流，心下压迫感，腹痛，肠鸣，下利；

一是交感神经紧张，致循环失调的表现，心悸亢进，脉搏增加，颜面潮红，热感，冷感，眩晕，头沉，发汗，胸部狭窄感，呼吸困难。

这两组表现中，已经包括了真武汤证的要素，如恶心呕吐，腹痛，肠鸣，下利，心悸，眩晕等，如果加上虚寒性虚弱的特征，就是真武汤证。

11.虚寒性的渗出性疾病，真武汤主之。

特异性方证构成要素：渗出性疾病、虚寒性质。

【讲解】

渗出性疾病如湿疹、皮肤溃疡等。

虚寒性表现如渗出液稀薄量多，疮面苍白，久不收口等，当然也可以有全身虚寒的表现，如畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力等。

真武汤证的“发热”是什么热？

《伤寒论》第82条：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。”

原文明确提到“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱”，就是说，真武汤证是可以有发热的。

关于真武汤证发热性质的不同见解

隋代巢元方的《诸病源候论》认为，此证是“内有虚热则渴，渴欲饮水，水气乘心，必振寒而心下悸也。”

元代危亦林的《世医得效方》认为真武汤“治伤寒数日以后，发热腹痛，头目昏沉，四肢疼痛，大便自利，小便或利或涩，或呕或咳宜服之。已经汗下解，仍发汗者，心下悸，头眩晕，身瞤动，振振欲擗地者，此由渴后饮水，停留中脘所致。”

清代喻嘉言的《尚论篇》认为“此本为误服大青龙汤，因而致变者立法，然阳虚之人，纔发其汗，便出不止，即用麻黄火劫等法，多有见此证者，所以仲景于桂枝汤中垂戒，不可令如水淋漓，益见解肌中，且有逼汗亡阳之事矣。

太阳下篇，大青龙证中垂戒云，若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉瞤，正与此段互发，振振欲擗地五字，形容亡阳之状如绘。”

清代吴谦等的《医宗金鉴》亦认为大汗出，仍发热不解者，“阳亡于外也。”

喻氏和《医宗金鉴》认为此证是大汗亡阳。

也有人认为，根据第82条原文，真武汤证的“其人仍发热”是外感病发热。

大塚氏治一老年感冒病人，体温39℃，用真武汤治疗，他引盐田氏说：“疫病，大热，大谵语，大头痛，大恶寒等症状，严重而痛苦的不知如何是好的病人，不应给大承气、白虎汤攻之。医治的妙处，死生之分就在于此。”

少阴病的发热有哪些？

少阴病的发热，除了真武汤证，还有麻黄细辛附子汤证、干姜附子汤证和通脉四逆汤证。

【一】《伤寒论》第301条：

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄细辛附子汤证因为用了麻黄，加上细辛也有解表散寒的作用，其发热的性质是表证，应该没有争议。

【二】《伤寒论》第61条：

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤证是汗而复下，导致肾阳急虚，在昼日烦躁不得眠的同时，有身无大热（此即有热，只是这个热不是“大热”），脉沉微。

方中附子、干姜同用，意在急救回阳，则其热当为虚阳外越之假热，只是虚阳外越程度没有通脉四逆汤重，其热不重，身无“大”热，不如通脉四逆汤证的里寒外热，身反不恶寒，其人面色赤那么重；

脉沉微，也不是通脉四逆汤证的脉微欲绝。

【三】《伤寒论》第317：

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤证是在四逆汤证阳气虚衰的基础上，阳气欲脱，虚阳外越，在阴寒内盛的同时，有身反不恶寒，其人面色赤的外假热，程度比上面提到的干姜附子汤证重一些，附子、干姜的用量也都是在四逆汤的基础加倍的。

【四】

真武汤证的主药也是附子，其发热也应该是虚阳外越的假热。

干姜附子汤和通脉四逆汤用的是生附子，生附子可回阳救逆，用于阳气欲脱的急危重证；

麻黄细辛附子汤和真武汤用的是炮附子，炮附子可温肾壮阳，用于肾阳虚衰，但尚不至脱的时候。

真武汤发热的临床特征

真武汤证的发热，可以表现为微热，也可以是高热；也有的病人自觉发热很重，但体温并不高；也有的人体温高，但自己并不感觉发热。

确定真武汤证发热的要素是，在发热的同时，有其他虚寒的表现，或者有阳虚水停的表现，脉可以是数而无力的，甚至是微弱的。

通脉四逆汤证是在发热的同时，有虚阳欲脱的表现，即下利清谷，手足逆冷，脉微欲绝；

真武汤证是在发热的同时，有阳虚的表现，或者有阳虚水停的表现，但没有虚阳欲脱的表现。

也可以这么理解，通脉四逆汤证是休克的表现，真武汤证是慢性心衰的表现。

作者/肖相如