小陷胸汤解析

小陷胸汤方(黄连6克、半夏9克、全瓜蒌30克)，见《伤寒论》太阳病篇138条。小陷胸汤，原文颇简略：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

心下，言其病位；浮滑脉主痰热，言其性质。按之痛，则痰热结滞，陷于胸脘，气机不得升降宣通之故。

考《伤寒论》、《金匮》二书中，均无“痰”字，《内经》亦然，然则仲景时代，岂无痰热之病乎？有之，此方即典型的痰热方。半夏，痰饮之常用药，体滑性降，而不免于辛温，合黄连、瓜蒌，则辛以开结，寒以泄热，能通能降，药虽寥寥三味，却至精至当，后世方几无与匹敌者也。

小陷胸汤证多见于：慢性支气管炎急性发作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黄疸肝炎等疾病过程中，凡表已解，痰热阻滞，病在胸脘(呼吸系、消化系)，证见：1.脉浮滑而数；2.舌质红、舌苔黄腻；3.咳喘而咯痰黄稠胶黏；4.黄疸；5.便秘；6.胃部痞满；7.胸膈或胃部“按之则痛”者皆有卓效。我很惊讶，仲景的观察竟如此细致！记得几年前我为一87岁老人重症肺炎会诊，病已一周，病情日重，已上呼吸机。我按他的胸膈部及胃部，他虽不能讲话，神色却立见痛苦之状，投以小陷胸汤，立见转机。

小陷胸汤证，多见于伤寒在表误下而致者。需要提醒：误下，不要片面理解为是用芒硝、大黄，大凡表未解者，苦寒之剂在某种意义上皆与攻下剂相同，表邪内陷而冰伏，邪热熏灼津液为痰，而酿成痰热结于胸脘之候。当然，也有痰热久蕴，为外邪引动，或热邪直接由表入里炼津为痰者，未必都是表证误下所致。

小陷胸汤在《外感温热篇》中，叶天士称作“苦泄法”或“苦辛开泄”。用于温邪传入气分，痰热互结，黏滞难解。叶氏强调小陷胸证“必验之于舌”，而典型的小陷胸汤舌象便是他说的“舌黄”“或黄或浊”。王孟英则强调此证真伪，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌红、苔黄厚腻，脉滑数者，必先开泄，即可用小陷胸汤”。都是对仲景叙证的重要补充，盖仲景书独详于脉而略于舌诊也。

作者：何绍奇