JT叔叔：四逆散深度解析

【桂11-39／宋318】

少阴病，四逆；其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【四逆散方】（宋本）

甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药

右四味各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

【四逆散方】（桂本）

甘草二两，炙　附子大者一枚　干姜一两半　人参二两

右四味，捣筛，白饮和服方寸匙。

咳者，去人参，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。

四逆散真是讨厌哪！它让宋本看起来很像是错简，而桂林本，「彷佛、依稀」是把它改得好一滴滴了……结果嘞，桂林本的四逆散，让人看了之后很想大叫：「果然桂林本是假造的！」

因为它这一处的斧凿痕迹太严重了。你如果要说「桂林本是真本，宋本是比较劣化的版本」的话，那照理讲，不应该让我们看得到「桂林本是拿宋本当底稿改过来」的修改痕迹，可是偏偏这个四逆散哦，真是两本书的罩门。叫我照宋本来用这个四逆散，我也觉得不太赞成；可是你要我用桂林本，读来心里也是十分之痛苦。

宋本的四逆散我们之前〈少阳〉讲过吧，柴胡、芍药、枳实、甘草，疏肝调气的四逆散。宋本四逆散的原文，它的剂量写什么呀？炙甘草、枳实、柴胡、芍药，这四味药「各十分」，这个「分」字，我们念四声的「份」。

宋本的四逆散这几味药说的「几分几分」，后面的加减法，如果咳嗽的话，它加干姜「五份」，心悸的话加个桂枝「五份」，所有的比例都很合理，因为是调粉剂，每次吃一调羹的，主要是比例对就好，那这个时候看起来是没有问题的。以剂量来讲，宋本都是用「分」这个字的时候是OK的。读作四声的「份」就行了。

可是相对来讲，到了桂林本就变成：用药的部分是甘草二两、大附子一枚、干姜一两半、人参二两……那这样子的话，就不是以比例在讲这个剂量了。于是，这么一来，后面的「分」你就得念成一声的「纷」了？

对不起，这就麻烦了，汉代的时候没有「分」这个单位啊！「分」这个单位是晋代以后才有的。汉朝的时候，一两是二十四铢，直接廿四进位的嘛。「六铢为一分，四分为一两」，这个是后来才有的。所以一旦这样子的一张方剂药单写下来，让你看到桂林本有用到「分」这个单位，那你还能相信这桂林本是「张仲景家从汉代直传下来的十二稿真迹」吗？当然就没可能了。

所以，我们只能说，桂林本因为它的条文好用，临床上觉得不错，就用。那至于是谁写的？就不可考了，没办法讲了。

而且这个桂林本，改得也是真难看，怎么讲呢？比如说它说主证是四逆，也就是四肢冰冷，所以用四逆汤的四味药来回阳，后面都是「或者有人怎么样」的兼证啦；「或咳」有个加减法，「或悸」有个加减法，或小便不利有个加减法……然后，「或腹中痛」这里，桂林本缺掉了。

为什么？因为宋本写说「腹中痛再加附子一枚」，那桂林本的四逆散，已经改成有附子的了，所以附子一枚没地方加了，干脆整条拆了。改造这本书的人，也实在是很懒散哦，肚子痛改成加个芍药什么的我也舒服一点，就这样拆掉了？

然后呢，原来宋本的四逆散，它咳嗽的时候，是加五味子、干姜。我们说仲景肺中有水气的咳嗽药铁三角是什么？是细辛、干姜、五味子。那，什么情况下才是「不加细辛」的？是少阳病。因为少阳病，胸腔的状况是偏热的，没有寒气给它打，所以不需要加细辛，柴胡剂的咳嗽不加细辛，宋本四逆散不加细辛是对的。

那可是你桂林本现在既然已经改回甘草、附子、干姜、人参的四逆散了，摆明了是要治寒证了，那你咳嗽当然要加细辛才对啊！结果细辛他又忘了加回来了。

就好像是摆明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰过来的，看得出来桂林本的这一条，是拿宋本的当做底稿，一点一点乱改出来的。所以，让人对桂林本真是信心大损啊！这样的感觉还蛮伤的。

宋本四逆散的临床运用

不过话又说回来，你说我遇到少阴病的时候，会很赞成用「柴胡、芍药、枳实、甘草」的四逆散吗？我觉得宋本的四逆散还是放在〈少阳篇〉比较对啦。甚至如果〈少阳篇〉有一条说「少阳病，手脚冰冷云云」，这样子我看了也很高兴。

但是你不能够随随便便在〈少阴篇〉讲这个东西，如果照宋本的条文，就是：「少阴病，只要是手脚冰冷的，就吃这个四逆散。」这听起来很不象话！这条本身就很不象话。

如果是甘草、附子、干姜、人参的四逆散的话，那的确是「少阴病，手脚冰冷」就可以当保养品来吃，这是没有问题的，因为少阴病整个的框架是非常清楚的。可是在少阴病的框架里面，你只是手脚冰冷，就用柴胡、芍药、枳实、甘草的四逆散，我觉得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同样是非常地难看，让人不能信赖。

当然，历代医家，是很能为宋本的四逆散讲话的──我觉得一旦学经方了，总是会对张仲景这个人有很多的偏心啦。不管这本书有问题没问题，我们也会设法尽量给它找台阶下。

那我们宋本四逆散，所谓「后世理气药的祖方」，什么时候会治到「四逆」这个证呢？当然我们一般基本用四逆散的时候，其实是桂林本〈少阳篇〉的柴胡芍药枳实甘草汤证「少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之」，消化机能不调，者是胆管有病的，那个才是真正用它的标准时机。

可是历代医家就说，也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手脚冰冷。也是啦，比如说气到昏倒、气到手脚冰冷，这种时候的手脚冰冷就算是「肝胆之气郁结」造成的，所以用宋本四逆散是对的，这样也没有错啦。

或者是有些人能够更有说服力地帮张仲景讲话，比如说刘渡舟教授，我觉得他讲话虽然是偏袒张仲景的，但也是非常有道理的。

他说：肝气郁结的手脚冰冷，你如果吃了宋本四逆散，肝气通畅了，病人本人在手脚暖回来的时候，常常会感觉到关元、小腹有热气在跳动出来，小腹关元，到底是跟少阴区块是比较靠近，他说：所以你看到啰，少阳区块的气如果郁结不通，是可以压到少阴去变成少阴病的；因此通了少阳，少阴就通了。

所以在〈少阴篇〉里面看肝气郁结这件事情，听来仍是颇有道理的。更何况，宋本四逆散是治疗肝气郁结造成阳痿、性冷感常用的方子，所以你看啊：「少阳不通就压到少阴啦，这个人肾的功能都不能发挥啦」之类，听起来也是十分之合理。

不过，我们就两个版本都接受好了。我是觉得，主证能抓到，临床好用就好了，不用特别去计较版本学的问题了。

关于宋本四逆散，如果要多讲一点的话，像这个所谓的「气机不调」哦，在临床上又有很多变化，比如说如果这个人是「手汗」的话，宋本四逆散里头，可以加一些桂枝，再加一些牡蛎壳，这样子的六味药，治手汗的效果也是很不错的；半帖方调节自律神经，半帖方补心阳止汗。

桂林本的加减法

不过呢，如果我们现在如果看回桂林本的四逆散的话，我想，它就好像是一种，主证没有限定得很严格的，成药药粉。

它的主证是什么？「少阴病手脚冰冷」，这样就用了。当你手脚开始冰冷的时候，这四味药就可以磨成粉待命了。那如果这个人如果有咳嗽的话呢，那就不要用人参了，因为人参会束住肺，然后用五味子跟干姜，来镇咳、把痰给弄干；如果是心悸的话，那就加一些桂枝来补充心阳，当然这个「五分」也是一个很暧昧的单位，因为四分是一两嘛，五分就是一点二五两，这个单位感觉很怪。

然后呢，加了五味子、干姜的，它写说「并主下利」，干姜更多了是可以治下利，但五味子就……？剂量也怪，本来一两半的干姜，再加一点二五两？经方的比例没这么疯的。

小便不利的话，就加茯苓，帮助气化，这个我们也晓得了。

而它后面还有一个加减法，是「泄利下重」：如果这个人拉肚子，而觉得好像拉完了之后，屁股那里还塞塞的、「没有拉干净」那种感觉的时候，要加一味什么药呢？那味药叫薤白。

薤白啊，它倒不是要打进这个粉里面的，因为薤白是一种蔬菜，是生鲜草药，所以要先拿三两薤白煮水，再拿薤白煮的水呢，来吞四逆散。

我想这样一种做法，逻辑上还是合理的。因为「散」剂，磨成粉来吞，用意就是它的药效会发挥得比较快，但是相对来讲，散剂的用途会比较偏上焦一点，入了口药性就行开了，它没有那么会「往下走」。

可是，你既然要治肠子里面不干净的东西，那么专对这个区位要用的药呢，还是要煮浓一点，好让它入下焦，这样的一种逻辑，可能隐隐约约还是存在的。

薤白

那我们现在来大概看一下薤白这味药：

●薤中品（葱实条附）：治金创创败．轻身不饥耐老。

薤白这味药，用在这个地方的理由还蛮单纯的：

本来「标准的」热利下重、或者说热利后重，拉肚子如果是热性的、关系到肠道发炎的，而觉得拉不干净，直肠发炎造成肛门肿肿的，乃至于他拉完大便还觉得「有什么塞在那里」，肠道发炎的拉肚子，大多归到「厥阴病」那一边去哦。

──当然，太阳病也有几个「水气被打断」的热利，这另外算，太阳病的这个热利，肠道是不一定有发炎的，所以不太会有下重的感觉。──

肠道发炎的「痢」，整个是厥阴病的框架，不归少阴病管。所以，这个地方他的拉肚子，还是属于少阴、太阴这些区块生病的那种水泻而已，不必讲到热或者发炎。

──当这个人拉肚子拉拉拉，照理说我用了暖药，你的阳气回来啦，阳气回来了你怎么还继续拉呢？还觉得有拉不干净，「下重」感，就是「还想把什么东西挤出去」，那这个时候我们就可以看到：

第一它不是肠子发炎，第二补阳的药也有了，肠胃机能照理该恢复了，那剩下来的问题是什么呢？

剩下来的问题，可能是他之前因为这个病是偏寒的，所以肠胃的蠕动、消化都很慢，可能肠子里面真的有什么东西放太久、坏掉了。也不是肠子发炎，就是东西放坏了，变成类似太阴宿食类的东西：

太阴病要好的时候，要拉肚子把脏东西排掉嘛。太阴病有这句「腐秽当去」。

同样地，少阴病也可能会有类似的状况，肚子里面有这些不太算到寒热、但是不太干净的东西的时候，薤白这味药是「辛滑通阳」的药，那它就可以把这些类似「浊痰」的这种肚子里面不干净的阴邪，顺着肠胃道把它滑出去，所以是最后一点点清扫的工作，用一点薤白汤来帮忙。

那么「薤(ㄒㄧㄝˋ)白」这个植物，是那种一般我们腌在玻璃罐子里面，有点像是小颗大蒜，但是质感有点半透明，像洋葱，不像葱不像蒜的东西，我们一般叫做「荞（蕌）头」。

你要用薤白这味药，尤其是治疗「胸痹」的时候，像瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，那种时候还是生的薤好用。药行是有啦，不过都是晒干的，晒干的药效就差一点，如果能够买得到还没有腌制成泡菜的荞头的话，我想药效会比较值得肯定。

若不放在张仲景的方剂结构之中，这个药，可以拿来当做一种很普通治杂病的药，因为它可以把肠子里头不干净东西赶快滑出去。古时候有一些方剂，治的是不属于感冒「六经传病」的另一种下利便脓血，肠子里面有不干净的东西，那是可以用薤白扫干净的。

又或者，我们标准的细菌性痢疾，都是比较偏热性，所以有些清热消炎的药是会用的；可是在某些情况下，比如那个患者年纪已经很大了，老人家而体质虚寒，却有这种慢性肠炎的细菌性痢疾，这时候，是要用薤白的。

你就买新鲜的荞头，差不多一两，再放个二两的白米煮稀饭，让他吃这荞头稀饭──你知道稀饭吃下去其实很利尿、很吸水的哦──薤白吃下去顺便扫肠子。这也是老人家疾病的另一种治疗方法。

既然虚寒老人的细菌性痢疾这么治，那少阴病，也同样可能出现这一种类型的体质状况。

它的性质是比较温的，而且能够把脏东西滑下来，那如果你要说什么本草童话故事的话，像我们中国古时候文人哪，会用「薤露」──就是薤叶上面的露水──来形容人生的短暂，因为听说这个植物的叶子是有一点蜡质，比较光滑不沾水的，所以在上面凝结露水的话，一下子就滴下来了，所以文人看到「薤叶子上面留不住露水」啊，就想「一个人留在地球的时间是如此地短暂」，来感慨这样的事情。

虽然这是文人的感慨，不过我们用药的时候，还真的会用薤来把一些东西「滑掉」，代表性的就是〈胸痹〉里头的方啊。

之前讲到小陷胸汤的时候，黄连、半夏、瓜蒌实，那是因为结胸病的大小陷胸汤证是偏热的嘛，所以要用凉的药。可是相对来讲，我们讲到胸痹，心脏病、或是气喘病的胸口绞痛、闷塞的感觉，这是偏寒的痰饮闷在胸口，要用「温开」的「滑」药。

──当然你可以说瓜蒌实本身就是专门把胸腔的痰抓下来的，那加薤白做什么呢？一方面它算是通阳的药，比较暖；一方而好像加一点润滑油一样，有了薤加进来，痰就更留不住。

薤，从品种来讲，就好像介于葱跟蒜之间，葱跟蒜通阳的效果，它多少会有一点的。那你说它能够开肺吗？我觉得刚刚讲治拉肚子，薤白是有作用在大肠的，在大肠有这样的作用，那代表它对肺也会有类似的作用──肺跟大肠是一体两面，如果能够通大肠的气、痰饮这种滞涩不通的东西的话，开肺就可以。

所以你拿瓜蒌薤白这种汤，借过去治什么鼻子流黄浓鼻涕，也会有用哦，把鼻涕给你滑出来、挤出来。喉咙痛要挤脓，是用桔梗、用醋；挤鼻涕的话──当然仲景的排脓汤（桔梗、甘草、生姜、大枣）治黄浓鼻涕也算好用──但是，要用薤白，也是可以的。

从肺的角度往上挤。用薤白治气喘的方子也有，那么当然你如果要讲「排脓」的效果的话，薤在临床上比较是肺跟大肠这一组，那如果是小肠有什么脓需要排，肚子里刺痛得厉害的话，那还是用回桔梗。

如果是以杂病的胸痹、跟伤寒病的结胸来对勘的话，当然伤寒的结胸病不用薤，也可以说是寒热向度的问题，这是没有错的。但是以作用的位置来说，还是有一些分别：

胸痹，心脏被痰饮压住变成心脏病，这种问题是「胸腔」里面的病，胸部肋骨里面的病；可是呢，结胸，它漫延在腹膜、或是消化轴外围，好像是比较偏另外一层？大陷胸汤治腹膜炎、小陷胸汤治胃炎，都不是上腔心肺的事。

当然我们也不太确定张仲景方剂的「那一层」是什么层，但是在心肺的时候，薤白这个药就好用，可是在这个层之外的另一层的时候，薤白就不太好用了。

结胸的时候，这些结胸的方子还是有另外意义的。只是，以我们今天的解剖学，还不太能够去认识张仲景在看待人体那一层一层的差异是什么东西。根本上就已经是不同的一种生命观点了。

如果要说回《神农本草经》里头的薤的话，又是吃久了可以「轻身不饥耐老」，这就姑且不论了。

它的重点主证是治「金疮疮败」，这个人如果被什么金属物割伤了，烂掉的伤口可以用薤来处理。在临床上是不是可以呢？的确是可以。荞头，新鲜的，把它捣烂敷各种疮，那都是可以拔毒排脓的，如果有什么铁针入肉的话，说是薤还能够把铁针滑出来、吸出来。

当然这类伤口　能够用的药物还有很多啦，也不是非用薤不可。但是呢，各种有化脓的疮，至少我们知道一下，薤捣烂了加一点海盐，这样敷起来，是效果不错的药物。

那至于用薤最主打的方子，就是〈胸痹篇〉的那些方子了，那以后细讲〈胸痹篇〉的时候，我们再来认识就好了。