谈谈桂枝汤的药物配伍

桂枝汤

桂枝（三两，去皮）

芍药（三两）

甘草（二两，炙）

生姜（三两，切）

大枣（十二枚，擘）

桂枝

桂枝3两，去皮。东汉末年的桂枝和肉桂是没有区分的，其实很好理解。我们今天行医时，不管是大医院、小医院还是一般的诊所或药房，是有优越性的，你只管开方，不用管药物的炮制加工等，因为药房有丰富的药材储备。然而东汉末年不可能，我们可以回归到东汉末年具体的时代特点，理解一个中医，他走街串巷给人看病，不可能携带大量的药材，所以很多时候可能会就地取材，需要什么药了，自己上山采回来后炮制，再来配伍入药。

桂枝3两去皮的“去皮”，不是把桂枝的皮去掉，而是把从桂树上采摘下来的细枝和粗枝，去掉粗枝的皮，这个皮儿也不能扔掉了，留着当肉桂来用。我们今天在临床上开桂枝汤，有些老医生，他喜欢把桂枝写成桂枝尖。桂枝尖就是从桂树最外端、最上端采摘的最细的这部分药用部位。为什么用最上最向外的最细的这个枝儿呢？中药最本源的理论叫“法象药理”，就是根据药物生长的环境、外观状态等来确定这味药，它可能具备的临床功效。桂枝要辛散走表，要让正气由里往外抗击表邪，当然要用最向上最向外的这部分入药，它的效果也是最好的。

对于中药的认识，我给大家推荐两本书，一是清代周岩写的《本草思辨录》，一本是邹澍写的《本经疏证》，这对我们学《伤寒论》当中的方药理论有非常好的参考价值。

芍药

芍药3两。芍药有一个问题，东汉末年是不分白色和赤芍的。今天大多认为《伤寒论》用的都是白芍，我个人对这种观点持否定态度。有几个理由：第一，《伤寒论》当中有一个方叫“芍药甘草汤”，这个汤在赵开美所翻刻的宋版《伤寒论》原版当中，明确标示是白芍。《伤寒杂病论》当中有很多用芍药的方，唯独这一个方用的是白芍，写的是白芍。有的地方写了白芍，有的地方没有写白芍。那我们是不是可以考虑一种可能呢？东汉末年，白芍赤芍都在用？我觉得有这种可能，所以没有必要一来就说用的是白芍，也可能白芍、赤芍同用。

今天药物的炮制分类更详细，我们在鉴别芍药要分清楚白芍和赤芍的区别，其实这两种药物之间没有本质区别，仅仅是炮制方法不一样。所以说，我个人观点是既可以用白芍，也可以用赤芍。芍药，我们今天有很多种，有白芍、赤芍。就白芍而言，还有炒白芍、生白芍、酒白芍。

要根据这个病人的不同体质来合理地选择使用，比如这个病人桂枝汤证，在既往的辨证当中，很容易出现化热，今天流清鼻涕，过两天开始有黄鼻涕，这种病人他的体质可能阳热有余，容易出现热化，我们可以用这种清热凉血附带功效的赤芍，也可以用生白芍。如果说这个病人他既往容易出现脾虚腹泻、大便不成形，那提示他阳气是相对不足的，这个时候我们用白芍，就用炒白芍或酒白芍，就不要用生白芍了。因为生白芍是酸敛阴柔的，用多了会导致腹泻。

炙甘草

炙甘草是3两，《伤寒论》中用甘草，绝大多数都用的是炙甘草。生甘草只在两个地方用到过，一个是甘草汤，一个是桔梗汤。这个咱们在少阴篇会涉及到。生姜是3两，不是3片儿。我们今天在临床上有医生开这个方子的时候，根本没把生姜当回事儿，一来就是3片。

要注意到《伤寒论》中所有用到生姜的地方，都讲得是一个具体的重量单位。如果我们给病人说生姜3片，你反而会给自己带来更多的麻烦。现在的病人非常精细，有的病人懂得很多医学知识；有很多病人，他是自学中医或是对中医感兴趣；也有很多病人，久病成良医，你给他整生姜3片，他马上问你很多问题：生姜是多厚的3片儿？多宽的3片儿？我给他解释这么厚这么宽，那还不如直接给他说一个重量，这样一来更合适。

只是说呢，在今天的很多医馆、药房，不把生姜作为药材储备，大多需要病人自己回家去加，这也是一个实际问题。那么这个药呢，我们说是有客观的具体的剂量的，不能把它忽略成2片或者3片了。

大枣

在这个药方当中，还有一个药得说，就是大枣12枚。大枣12枚，是一个不确定的剂量。我们很多时候会问一个问题：作为医圣，张仲景应该是一个非常严谨的人，怎么可能在开桂枝汤这样一个群方之冠、群方之首的方中说大枣是一个不确定的量呢？那么大枣到底该开多少克呢？我们很多教材或者很多讲伤寒的同仁们，都没有把这个问题直接了当地说出来。当然怕直接了当说出来，会引起很多的争议。其实结合临床实际而言，我们怎么办呢？

大枣12枚，东汉末年的大枣没见过，不知道是多少。就说我们现在的大枣，山东的大枣和新疆的大枣，把最大的和最小的大枣12枚各摆成一堆，会看到体积上差别很大。所以说大枣12枚值得思考。

我们说这个方能不能不用大枣啊？理论上讲，可以不用。因为这个方的核心配伍是酸甘化阴、辛甘化阳。酸味药芍药3两在这摆着呢，辛味药桂枝、生姜，甘味药甘草也在这儿摆着呢。也就是说如果实在不用大枣，这个方子的甘草也会起到酸甘化阴、辛甘化阳的甘味药的作用。那你说这个12枚大枣，不管是用最大的还是用最小的，不可能不用吧。这其实就涉及到一个灵活具体的变化量的问题了。

我给大家举个例子。我在成都读研究生的时候，经常跟我老师一块儿坐门诊。老师上午出门诊，我下午出门诊。傅老师非常喜欢开桂枝汤，我跟他上门诊发现他开桂枝汤的时候基本上不开大枣，即使是开也会开得剂量很低。我就问他“傅老师，为什么开桂枝汤的时候，我没看见你开大枣呢？”傅老师说得是：“大枣过于甘甜滋腻，成都四川盆地湿气太重，你把大枣开多了，会导致病人湿气更重。所以，用大枣要根据病人体内湿气的轻重来调整它的量”。

可我自己临床时，老是记不住老师给我讲得开大枣的注意事项。病人来了之后，上午没有找到傅老师。既然鲁老师是傅老师的学生，于是病人下午来找我。我一看老师开的是桂枝汤，就想当然地把大枣加上去了。大枣一加上去，病人回过头来效果不好，不来找我看了，又去找傅老师。傅老师一看，这个方子当中有大枣7枚，此外也没有别的区别，把大枣去掉效果又很好了。这样一来一回，很多病人都知道了找傅老师开这样一个方就没有大枣；找鲁老师开，他就加了大枣，加了大枣效果就不好。

以至于很多傅老师的病人，找不到他就找我看的时候，直接在开方之前说:“鲁老师你要注意啊，你老师已经批评你很多次了，开桂枝汤在成都少开大枣，开了大枣效果就不好。”经历过几次之后，我牢记老师这个观点：湿气重，大枣就要减量。舌苔厚腻，体质偏胖的人，舌苔厚，湿气偏重的人，大枣减量或者不用；或者在开大枣的基础上，加上一些针对这个病人湿气较重的中药，我们可能会在桂枝汤的基础上开上大枣，加上陈皮、半夏等，这样来反佐它。

过几年毕业之后，我到了云南昆明，看儿科，也看了很多病人，都是桂枝汤证的这样的体质。因为在成都多年，我已经养成了习惯：开桂枝汤不开大枣或者少开大枣。结果我发现很多病人在昆明，用桂枝汤不开大枣或者减少大枣的量，效果反而不好了。也是折腾了大概一两年，我才醒悟过来：昆明和成都这两个地方气候差异太大了。昆明风高物燥，成都气候潮湿。昆明燥邪当令，成都湿邪当道，所以这两者地域决定了大枣一个地方开上去有用，一个地方开上去效果不好。

所以说这个地方大枣12枚，仲景虽然没有给出具体的剂量，表面看是不严谨的，但其实他是非常严谨的。他就是告诉你桂枝汤方中的大枣不是最核心的药物。我们要根据具体的情况、体质、气候来灵活地调整大枣12枚的具体的量。

我认为这样理解是比较符合临床实际的。我们在后面还会涉及到在他的方中很多说多少多少枚、多少多少个的，其实大体都是这样一个意思：第一，它不是最核心的药物；第二，这个量要根据具体的病人、具体的情况来灵活地调整。

好，这是桂枝汤的五个药物的构成。

作者：鲁法庭